您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律法规 »

太原市人民政府办公厅关于印发太原市被征地农民基本养老保险实施细则(试行)的通知

作者:法律资料网 时间:2024-06-16 19:16:59  浏览:9258   来源:法律资料网
下载地址: 点击此处下载

太原市人民政府办公厅关于印发太原市被征地农民基本养老保险实施细则(试行)的通知

山西省太原市人民政府办公厅


太原市人民政府办公厅关于印发太原市被征地农民基本养老保险实施细则(试行)的通知

并政办发〔2010〕4号


各县(市、区)人民政府,各开发区管委会,各有关单位:
《太原市被征地农民基本养老保险实施细则(试行)》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。
二○一○年一月十四日

太原市被征地农民基本养老保险实施细则 (试行) 

第一章 总 则 
第一条 为认真做好我市被征地农民基本养老保险工作,制定本实施细则。
第二条 按照征地前置、保障优先和以收定支、逐步提高的原则,被征地农民基本养老保险实行即征即保,先保后征。确保被征地农民生活水平不因征地而下降,长远生计有保障。
第三条 被征地农民基本养老保险工作在市政府统一领导下,由人力资源和社会保障部门具体组织实施,国土、财政等部门按照各自职责做好有关工作。
第二章 保障范围及对象 
第四条 被征地农民是指政府统一征收农村集体土地、被征地时享有农村集体土地承包权且年满16周岁以上人员。
被征地农民参保人数原则上按征用耕地数量除以征地前被征收单位年满16周岁以上人员平均每人占有耕地数量测算。征用土地未涉及耕地的,被征地农民参保人数可按征用农用地数量除以征地前被征收单位年满16周岁以上人员人均占有农用地数量测算。
征地后人均农业用地不足0.4亩(含0.4亩)的村(居)委会,经市或县(市)人民政府批准,可按规定全体村(居)民整体参保。
被征地农民参保人员年龄认定以市政府批准的《征地补偿安置方案》或市、县(市)政府批准的整村(居)参保方案施行之日为准。具体参保人员由村(居)委会确定。
第五条 下列人员不纳入被征地农民基本养老保险范围:
(一)重新获得调剂土地的;
(二)政府已作适当安排并参加城镇企业职工基本养老保险的; 
(三)享受土地补偿费和安置补助费,户口已迁往外地或出国(境)定居的;
(四)户口虽在被征地村(居),但征地前已享受城镇企业职工基本养老保险待遇或从机关事业单位离退休(职)的;
(五)保障范围内人员在服刑期间的。
第三章 资金的筹集与管理 
第六条 被征地农民基本养老保险费由农民个人、村集体经济组织和市、县(市)政府及开发区管委会共同承担。
经市、县(市)人民政府批准,整村(居)参保的被征地农民基本养老保险费按照并政发〔2008〕48号文件规定的缴费档次、标准,由村(居)民选择缴纳。
未列入整村(居)参保的被征地农民基本养老保险费,农民个人、村集体经济组织承担的养老保险费从按规定提高的安置补助费和用于被征地农户的土地补偿费中统一安排。两项费用尚达不到并政发〔2008〕48号文件规定所在地个人缴费和村集体补贴最低档缴费标准的,其差额部分由市、县(市)政府、开发区管委会从国有土地出让收入中解决。市、县(市)政府、开发区管委会被征地农民养老保险政府补贴部分按并政发〔2008〕48号文件规定执行。
第七条 被征地农民个人和村集体经济组织缴纳养老保险费实行预存款制度。市财政设立被征地农民养老保险预存款专户。
养老保险预存款资金是指提高的安置补助费和用于被征地农户的土地补偿费中,用于被征地农民个人和村集体经济组织缴纳的养老保险资金。单独选址的建设项目拟用地单位在将征地报批材料报送国土部门审查之前,应按规定将被征地农民个人和村集体经济组织缴纳的养老保险资金预存入市被征地农民养老保险预存款专户;城市(含建制镇)建设按照土地利用年度计划分批次报批的,市、县(市、区)、开发区国土资源部门应将养老保险费用纳入土地征地成本,在土地补偿安置方案报市政府批准后,市、县(市)、开发区国土资源部门或拟用地单位应按规定将被征地农民个人和村集体经济组织缴纳的养老保险资金预存入市被征地农民养老保险预存款专户。
单独选址的建设项目拟用地单位未按规定将被征地农民个人和村集体经济组织缴纳养老保险资金存入市被征地农民养老保险预存款专户的,国土资源部门对拟用地单位征地报批材料不予审查;城市(含建制镇)建设按照土地利用年度计划分批次报批的,拟用地单位未按规定将被征地农民个人和村集体经济组织缴纳的养老保险资金预存入市被征地农民养老保险预存款专户的,国土资源部门不予办理供地手续。
被征地农民养老保险资金政府承担部分,市辖六区列入当年市财政预算,从市国有土地出让纯收益中提取;三县一市和开发区管委会列入当年本级财政预算,从本级国有土地出让纯收益中提取。财政部门当年从国有土地出让纯收益中提取的养老保险资金不足以支付政府应承担的养老保险费时,其差额部分列入下年度财政预算解决。
第八条 市财政在国有商业银行设立被征地农民基本养老保险资金专户,严格实行收支两条线管理,按规定实现资金的保值增值。对个人缴费和村集体经济组织补助、政府补贴、养老保险专项储备资金分账核算,其中:个人缴费和村集体经济组织补助计入个人账户,政府补贴和专项储备资金计入统筹账户。
第九条 市财政设立的被征地农民基本养老保险资金专户主要用于:
(一) 接收县(市、区)、开发区农保经办机构收入户划入的养老保险资金;
(二)接收预存款资金,市、县(市) 、开发区被征地农民养老保险政府补贴部分和养老保险专项储备资金;
(三)接收收入户暂存利息收入及其它收入;
(四)接收购买国家债券及兑付本息收入、账户资金形成的利息收入及支出户转入利息收入等;
(五)根据市农保经办机构用款计划向支出户拨付养老保险金;
县(市、区)、开发区管委会不设立财政专户。
第十条 县(市、区)、开发区农保经办机构设立被征地农民养老保险收入户主要用于:
(一)暂存农民个人、村集体组织缴纳的养老保险费;
(二)账户利息收入和其它收入;
(三)划拨资金到市财政专户。
收入户除向市财政专户划转资金外,不得发生其它支付业务。收入户月末无余额。
第十一条 市农保经办机构设立被征地农民养老保险支出户主要用于:
(一)暂存财政专户拨入的养老保险支出费用和账户利息收入;
(二)支付资金支出款项(基本养老保险金支出、退保支出、其它支出等);
(三)划拨账户资金利息收入到财政专户。
支出户除接受财政专户拨付资金和账户利息收入外,不得发生其它收入业务。
县(市、区)、开发区农保经办机构不设立支出户。
第十二条 市、县(市、区)、开发区农保经办机构、财政部门、开户银行应按月互相对账,做到账账、账款相符。
第十三条 被征地农民养老保险资金和养老保险专项储备资金实行市级统筹,市财政专户管理。市财政按规定对专户资金封闭运行,保值增值,专款专用,单独核算。专户资金除购买国债和转存定期存款外,任何单位和个人不得挤占、截留、挪用、转借或用于任何形式的直接投资。
第四章 参保手续的申报与办理 
第十四条 县(市、区)、开发区国土资源部门收到拟用地单位符合受理条件并审查同意后,向县(市、区)、开发区人力资源和社会保障部门、乡镇政府(街道办事处)、村(居)委会出具《××××年度城市建设用地(××××建设项目用地)征收土地情况的函》。 
第十五条 村(居)委会根据拟征(用)土地基本情况,填写《太原市被征地农民养老保险基本情况表》,经乡镇政府(街道办事处)签注意见,报县(市、区)、开发区人力资源和社会保障部门和国土资源部门审核。
县(市、区)、开发区人力资源和社会保障部门根据《太原市被征地农民养老保险基本情况表》,填写《太原市被征地农民养老保险基本情况汇总表》、《山西省被征地农民社会保障措施落实情况审核表》。
《山西省被征地农民社会保障措施落实情况审核表》经县(市、区)、开发区国土资源部门签注意见,报县(市、区)政府、开发区管委会签注审核意见,并出具《被征地农民社会保障资金落实意见》。
第十六条 县(市、区)政府、开发区管委会报市人力资源和社会保障部门审核参保手续持以下材料:
(一)××××年度城市建设用地(××××建设项目用地)征收土地情况的函;
(二)拟用地单位建设项目批准立项文件;
(三)拟用地单位建设项目勘界报告书;
(四)拟用地单位养老保险预存款资金到位凭证;
(五)被征地农民社会保障资金落实意见;
(六)太原市被征地农民养老保险基本情况表;
(七)太原市被征地农民养老保险基本情况汇总表;
(八)山西省被征地农民社会保障措施落实情况审核表;
(九)政策规定的其它材料。
第十七条 市人力资源和社会保障部门按照有关规定,对报送材料进行审核,出具审核意见,报省人力资源和社会保障厅,并函告市国土资源部门、市财政部门、县(市、区)政府、开发区管委会和有关单位。
第十八条 市及开发区国土资源部门接市人力资源和社会保障部门函告后,依据国家和省有关规定,拟订《征地补偿安置方案》报市人民政府审批。
第十九条 市人民政府批准《征地补偿安置方案》后,市、开发区国土资源部门应及时将《征地补偿安置方案》送达市人力资源和社会保障部门、县(市、区)政府、开发区管委会。
第二十条 县(市、区)政府、开发区管委会应组织有关部门和单位认真落实《征地补偿安置方案》,做好被征地农民参保工作。
第二十一条 被征地农民以村(居)为单位参加基本养老保险按下列程序办理:
被征地村(居)委会根据市政府批准的《征地补偿安置方案》和有关文件规定,结合资金等情况实际,拟定参保方案(包括参保人数、参保条件、保障标准、资金来源等)。市辖六区经村(居)民大会或村(居)民代表大会讨论通过,乡镇政府(街道办事处)初审,区人力资源和社会保障部门审核后,报市人力资源和社会保障、财政部门核准;三县一市和开发区经村(居)民大会或村(居)民代表大会讨论通过,乡镇政府(街道办事处)审核后,报三县一市和开发区人力资源和社会保障、财政部门核准,并报市人力资源和社会保障、财政部门备案。
村(居)委会根据核准的参保方案,填写《太原市被征地农民基本养老保险花名表》,经村(居)民大会或村(居)民代表大会讨论通过,并张榜公示。公示期3天。
第二十二条 被征地村(居)委会持下列材料报乡镇政府(街道办事处)审核后,到县(市、区)、开发区农保经办机构办理参保手续: 
(一)经核准的被征地村(居)委会参保方案;
(二)太原市被征地农民基本养老保险花名表;
(三)身份证或户口簿复印件;
(四)近期一寸免冠照两张;
(五)村(居)民大会或村(居)民代表大会对参保人员的讨论意见、公示情况材料。
第二十三条 县(市、区)、开发区农保经办机构根据有关规定对上报材料进行审核,并填写以下材料:
(一)太原市××××项目被征地农民基本养老保险审核表;
(二)太原市被征地农民基本养老保险缴费明细表;
(三)太原市被征地农民基本养老保险缴费记录卡;
(四)太原市被征地农民养老保险手册(以下简称《保险手册》) 。 
县(市、区)、开发区农保经办机构将前款(一)、(二)项材料报同级人力资源和社会保障部门审核后,报市农保经办机构。
第二十四条 市农保经办机构对县(市、区)、开发区农保经办机构上报的有关资料审核后,按规定对征(用)单位缴纳的养老保险预存款资金和市县两级政府应承担的养老保险资金进行清算,起草《××××年度城市建设用地(××××建设项目用地)被征地农民参加基本养老保险情况说明》,经市人力资源和社会保障部门审核后,报市财政部门。
第二十五条 市财政以村(居)委会为单位,按规定将多缴纳的养老保险预存款资金退还拟用地单位,将拟用地单位应缴纳的养老保险预存款资金作为被征地农民个人缴费和村集体补贴划入被征地农民基本养老保险资金专户的个人账户;同时,将市辖六区被征地农民养老保险政府补贴部分从市财政预算资金足额划入市被征地农民基本养老保险资金专户的统筹账户。三县一市、开发区被征地农民养老保险政府补贴部分由三县一市、开发区财政从本级财政预算资金中足额划入市被征地农民基本养老保险资金专户的统筹账户。
第五章 养老金待遇的计发和申报办理 
第二十六条 被征地农民到养老金领取年龄时,按缴费时选定的保障标准享受养老金待遇。
第二十七条 年满60周岁的被征地农民养老金发放经县(市、区)、开发区农保经办机构初审,三县一市报县(市)人力资源和社会保障部门核准,市辖六区和开发区报市人力资源和社会保障部门核准后,由市农保经办机构从次月起按核定保障标准发放。被征地农民达到领取年龄前2个月,由村(居)委会指定专人持保险手册、身份证复印件或户口簿复印件、近期免冠照片到县(市、区)、开发区管委会农保经办机构办理手续。
第二十八条 县(市、区)、开发区农保经办机构根据《太原市被征地农民基本养老保险缴费明细表》、《太原市被征地农民基本养老保险缴费记录卡》、《保险手册》确定参保人养老保险费领取标准,填写《太原市被征地农民基本养老保险待遇标准审核表》、《太原市被征地农民养老保险金领取明细表》、《太原市被征地农民养老保险金拨付审批表》,上报市农保经办机构审核。
第二十九条 市农保经办机构对上报材料审核后,按月向市财政申请被征地农民养老金用款计划。市财政部门应及时将养老金拨付到市农保经办机构支出户,市农保经办机构应按时足额向领保人员发放养老金。
第三十条 参保人员在领取养老金期间因故死亡的,其法定继承人和指定受益人持《医学死亡证明书》或村(居)委会出具的死亡证明和《保险手册》,报县(市、区)、开发区农保经办机构。县(市、区)、开发区农保经办机构对相关材料进行审核,填写《太原市被征地农民基本养老保险(死亡)申报表》报市农保经办机构核准后,为其办理个人账户余额继承手续,终止养老保险关系。
第三十一条 参保人死亡后,其继承人或指定受益人逾期不报、冒领养老保险金的,由县(市、区)、开发区人力资源和社会保障行政部门责令退还冒领金额。
第三十二条 参保人在享受待遇期间被判刑或劳教的,服刑劳教期间停止享受养老保险待遇;刑满或劳教期满,经市农保经办机构审核可重新享受养老保险待遇(停发期间的待遇不补)。
第三十三条 被征地农民参加基本养老保险后原则上不得退保,但因出国(境)定居或户籍迁出本市行政区域、未享受养老保险待遇前死亡、参加了其它社会养老保险的,可经所在村(居)委会签署意见,持《保险手册》、身份证复印件及相关证明材料到县(市、区)、开发区农保经办机构办理退保手续。县(市、区)、开发区农保经办机构审核相关材料并填写《太原市被征地农民基本养老保险(退保)申报表》,经同级人力资源和社会保障部门审查,报市农保经办机构核准,为退保人办理退保手续,终止养老保险关系。
第六章 附 则 
第三十四条 各级财政要安排必要工作经费,确保被征地农民基本养老保险工作正常开展。
第三十五条 太原市民营区工业新区被征地农民缴费标准和保障标准按照并政发〔2008〕48号文件规定的三类地区标准执行。
第三十六条 《太原市被征地农民养老保险手册》由市人力资源和社会保障部门统一印制。
第三十七条 本实施细则由市人力资源和社会保障部门、市国土资源部门、市财政部门负责负责解释。
第三十八条 本实施细则自发布之日起施行。

下载地址: 点击此处下载

《北京市职业病防治卫生监督条例》行政处罚办法(修正)

北京市人民政府


《北京市职业病防治卫生监督条例》行政处罚办法(修正)
北京市人民政府


(1994年12月30日北京市人民政府批准1994年12月30日北京市卫生局发布根据1997年12月31日北京市人民政府第12号令修改)


第一条 为实施《北京市职业病防治卫生监督条例》(以下简称《条例》),制定本办法。
第二条 违反《条例》、《北京市建设项目职业卫生监督管理办法》、《北京市职业病报告办法》、《北京市职业危害作业场所监测管理办法》、《北京市职业病诊断管理办法》和《北京市职业性健康检查管理办法》(以下统称《条例》及其实施办法),依照本办法处罚。
第三条 违反《条例》及其实施办法,有下列行为之一的,由市或者区、县卫生局给予警告、限期改进、可处以1000元以上3000元以下的罚款:
(一)从事有职业危害作业的单位(以下简称有害作业单位)未确定专门机构或者专(兼)职人员负责职业病防治工作的;
(二)不按规定建立职业卫生和健康监护档案的;
(三)易发生急性职业中毒的有害作业单位,未配备应急防范装备和医疗急救用品,未设有专(兼)职急救人员的;
(四)转让有害作业项目不提供防护资料的;
(五)对职业性健康检查中发现的职业禁忌症人员,不及时调离的。
第四条 违反《条例》及其实施办法,有下列行为之一的,由市或者区、县卫生局责令限期改进、可处以1000元以上1万以下的罚款:
(一)不为从事有害作业人员配备有效的个人防护用品的;
(二)不组织职工进行职业性健康检查的;
(三)对职业病患者不安排治疗和疗养的;
(四)对疑似职业病患者不及时申请诊断的;
(五)不接受监测机构对有害作业场所进行监测的;
(六)不按规定进行职业病报告的;
(七)引进或者接受转让有职业危害的项目,未配备有效卫生防护设施的。
第五条 违反《条例》及其实施办法,有下列行为之一的,由市或者区、县卫生局责令限期改进、处5000元以上3万元以下的罚款:
(一)建设项目的设计未经审查同意擅自施工或者未经竣工验收擅自投产的;
(二)拒绝接受监测或者隐瞒本单位职业卫生真实情况的;
(三)未提供毒性评定资料,擅自生产、使用新的化学物品的;
(四)作业场所有害因素超过国家卫生标准,逾期不改进的。
第六条 按本办法第三条、第四条、第五条规定处罚后仍不改正的,属情节严重,由市或者区、县卫生局责令限期改进,并处以3万元以上5万元以下的罚款;按本办法第三条、第四条、第五条规定处罚后仍不改正,并且造成职业危害或者职业危害死亡的,属情节特别严重,处以5万
元以上10万元以下的罚款,并可责令停产整顿。
第七条 市或者区、县卫生局作出停产整顿处罚的,必须报同级人民政府批准。
第八条 对违反《条例》及其实施办法的规定造成严重后果的直接责任人,有害作业单位的主管部门应当给予行政处分;市或者区、县卫生局可处以300元以上1000元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第九条 在职业病防治工作中从事体检、诊断、监测和监督的人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,侵犯有害作业单位合法权益的,市或者区、县卫生局应当给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第十条 当事人对行政处罚决定不服,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不申请行政复议或者不起诉,又不履行处罚决定的,由作出处罚决定的卫生行政部门申请人民法院强制执行。
第十一条 本办法执行中的具体问题由市卫生局负责解释。
第十二条 本办法经市人民政府批准,自市卫生局发布之日起施行。



1994年12月30日

卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2010年版)》的通知

卫发明电〔2010〕38号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作,我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验,借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料,研究制定了《手足口病诊疗指南(2010年版)》,现印发给你们,以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。

《手足口病诊疗指南(2008年版)》(卫办医政发〔2008〕197号)同时废止。



卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日



手足口病诊疗指南

(2010年版)



手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

一、临床表现

潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。

(一)普通病例表现。

急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。

(二)重症病例表现。

少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。

1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。

2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

二、实验室检查

(一)血常规。

白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。

(二)血生化检查。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血气分析。

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。

(四)脑脊液检查。

神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

(五)病原学检查。

CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

(六)血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

三、物理学检查

(一)胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。

(二)磁共振。

神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

(三)脑电图。

可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

(四)心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。

四、诊断标准

(一)临床诊断病例。

1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。

(二)确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三) 临床分类。

1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。

2.重症病例:

(1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。

(2)危重型:出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

(一)其他儿童发疹性疾病。

手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。

(三)脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。

(四)肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

(五)暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

(二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。

八、治疗

(一)普通病例。

1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。

(二)重症病例。

1.神经系统受累治疗。

(1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。

(2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。

(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化,密切监护。

2.呼吸、循环衰竭治疗。

(1)保持呼吸道通畅,吸氧。

(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

(5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。

(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

(9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

(10)继发感染时给予抗生素治疗。

3.恢复期治疗。

(1)促进各脏器功能恢复。

(2)功能康复治疗

(3)中西医结合治疗。

(三)中医治疗。

1.普通病例:肺脾湿热证

主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。

治法:清热解毒,化湿透邪

基本方药: 甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。

加减:

(1)便秘加大黄;

(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根;

中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例:湿热郁蒸证

主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。

治法:清气凉营、解毒化湿

基本方药: 清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例:毒热动风证

主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。

治法:解毒清热、熄风定惊

基本方药:羚羊钩藤汤加减

羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。

中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例:心阳式微 肺气欲脱证

主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。

治法:回阳救逆

基本方药:参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药:参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期:气阴不足 余邪未尽

主症:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。

治法:益气养阴,化湿通络

基本方药:生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎分3—4次口服。

针灸按摩:手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。